一、案情摘要
据委托人称及送检材料载：2021年6月17日，李某驾驶小型轿车刮撞行人SS，导致SS受伤。入院时神清，经治疗后诊断为“多发损伤、多发脑梗死（脑干梗死）”等。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《临床诊疗常规-神经病学分册》、《创伤学基础与临床》等相关规定，并结合临床、司法鉴定实践，全面分析，综合审定。
三、分析说明
李某驾车发生交通事故与SS的临床诊断（脑梗死等）之间的因果关系分析及参与度分析1.患者入院后临床诊断的右侧基底节区腔隙性脑梗塞与交通事故外伤之间的因果关系分析 （1）《临床诊疗指南-神经病学》（中华医学会）载明：腔隙性脑梗塞是指脑或脑干深部血管的穿通动脉引起的缺血性小梗死，大小介于直径为0.2-1.5mm之间，主要累及前脉络膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。腔隙性脑梗塞主要见于动脉粥样硬化者（动脉管壁发生透明脂肪变性），冠心病和高血压均可引发腔隙性梗死。研究认为其病因主要由于脑深部小的穿支动脉本身异常、结构紊乱所致血管内皮损坏，导致血脑屏障通透性增加，使毒性物质渗透至脑和脑室周围组织，引起小血管壁增厚和血流阻塞，最后导致脑梗塞，是缺血性脑卒中最常见类型之一。本例患者存在主动脉及冠状动脉粥样硬化，脑动脉硬化并多动脉狭窄，具备自发性腔隙性脑梗塞的发病基础。 （2）腔隙用于描述脑内小空隙，用于描述脑内小软化灶，CT平扫显示为小的低密度类圆形病灶，边界清晰。增强时病灶无强化为慢性（陈旧性），本例未行增强CT。MRI在T1为低信号，T2为高信号，FLAIR急性期为高信号，慢性期为低信号（液化灶），6月20日MRI FLAIR高信号部位为延髓、额叶及顶枕叶，并非基底节区。故，现有影像学资料不支持其系急性腔隙性脑梗塞。 （3）急性腔隙性脑梗塞临床表现：常见的4种临床表现包括纯运动偏瘫（如一侧肢体偏瘫，可伴有构音障碍）、纯感觉卒中（如偏身麻木）、共济失调（包括双下肢为主的轻瘫）、构音障碍-手笨拙综合征。本例患者入院后（6月18日）CT示右侧基底节区腔隙性脑梗塞，但并无上述常见临床表现的任何记载，因此，其临床表现不支持为急性发作。 （4）腔隙性脑梗死特点起病缓慢，临床症状轻，临床上无需特殊治疗。不少患者于睡眠中发生或无任何临床症状，预后良好。综上所述，现有资料不支持患者6月18日临床诊断的腔隙性脑梗塞系急性发作，即，目前尚难以认定6月18日临床诊断的腔隙性脑梗塞与交通事故致头部损伤之间存在直接因果关系。2.6月20日临床诊断的急性脑干梗死等与6月17日交通事故外伤之间因果关系分析（1）外伤性脑梗死（如本例脑干梗死）特点及认定原则 《人体损伤程度鉴定标准（释义）》（公安部刑事侦查局）载明：②神经系统定位体征（如偏瘫、失语、偏盲）多出现在伤后1天以内，本例患者于6月17日交通事故外伤，6月20日出现嘴角歪斜、MRI示急性脑干梗死。③若系外伤性，其形成机制之一为脑损伤形成血肿、脑肿胀、脑疝压迫邻近的血管，导致血管狭窄，造成供血障碍,本例患者入院时并未出现恶心、呕吐等提示脑肿胀、颅高压的情形，亦无脑出血等。①《人体损伤程度鉴定标准-理解与适用》（司法部司法鉴定科学技术研究所）载明：对于发生在 50岁以上且患有动脉粥样硬化、高血压、冠心病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的人群，头部外伤后出现脑梗死者，应认真分析头部所受外力大小、自身疾病严重程度在损伤后果中的作用力大小，并根据伤病关系处理原则，综合评定损伤程度。②首都医科大学附属北京友谊医院神经内科张拥波研究认为脑干梗死的最常见危险因素依次为高血压(83.03%)、吸烟(55.76%) 、高脂血症(50.30%) 和饮酒史(47.88% ) 。张恺昱研究显示109例急性脑干梗死患者的临床分析显示高脂血症及吸烟史是脑干梗死最常见的危险因素。③本例患者有主动脉、脑动脉硬化并多动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化以及既往吸烟、饮酒史（病历记载），且本次为醉酒状，入院时自身血液呈高凝状态（D-二聚体3.5ug/ml，易形成血栓），血糖高（GLU：10.57mmol/L、13.3mmol/L），肝转氨酶明显升高（ALT：107.8U/L、AST：136.1U/L）等。综上可见，依据外伤性脑梗死（如本例脑干梗死）及自发性脑梗死的特点及认定原则分析本例患者自身病情（主动脉、脑动脉硬化并多动脉狭窄、冠状动脉粥样硬化以及既往吸烟、饮酒史，且本次为醉酒状，血液呈高凝状态）及本次交通事故外伤特点（原发损伤较轻：头面部损伤仅为软组织擦伤、皮肤裂伤，无头皮下血肿、无颅骨骨折，无硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔出血以及脑内出血；入院时并无颅脑损伤及神经系统损害、颅内高压等的临床表现，如BP正常，意识清，无恶心呕吐，无大小便失禁及抽搐等症状和体征；6月17日交通事故与6月20日确诊为急性脑梗死间隔一定时间）认为，现有资料，认定本例患者为外伤性多发脑梗死（包括脑干梗死）的依据不充分，即，认定6月17日患者交通事故外伤与6月20日临床诊断的脑梗死（包括脑干梗死）之间存在确切因果关系的依据不充分，但不能排除因交通事故致头部外伤诱发/加速脑梗死的可能性。3.其他损伤如骨盆骨折、腰椎横突骨折及尿道损伤与颅脑损害（缺血缺氧性脑病）无直接因果关系。
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