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每周案例分享:对送检的“XX司法鉴定意见书”进行专家论证

所属分类:公检司法 发布时间:2022-03-17

 一、案情摘要

据委托人称及送检材料载:SS因发烧于2020年11月12日就诊于A医院(以下简称“医方”),诊断为疱疹性咽峡炎,11月14日出现高热惊厥等,经抢救无效死亡。2021年1月13日尸检鉴定认为死因符合病毒性脑炎、间质性肺炎致急性中枢神经系统、呼吸循环功能障碍而死亡。2021年5月6日经医疗过错鉴定认为医方医疗过错原因力为45-55%。现委托人委托我院对上述事项进行专家论证、分析。
二、技术规范
参照《司法鉴定程序通则》、《司法鉴定技术规范》、《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识》(中华医学会儿科学分会)、《疱疹性咽峡炎临床路径》(ICD10)表单(儿童组)及《临床诊疗指南-神经病学分册》等相关规定,并结合临床、司法鉴定实践,全面分析,综合审定。
三、案例分析
根据现有送检材料,结合会诊意见,综合分析如下:
  (一)司法鉴定评价医方诊疗行为的一般原则
1.司法鉴定评价医方诊疗行为是否存在过错,必须有可靠规范的依据(可溯源依据),目前而言,其依据主要来源于教材、中华医学会诊疗指南以及单病种的全国专家共识,其亦为规范、约束医方诊疗行为最高、最严苛的要求和医学建议,因此,在鉴定实践中,尚需结合当时、当地医疗条件和技术水平的客观因素,综合审定。
原鉴定意见书“鉴定过程”中仅记载为查阅相关书籍、文献,并未针对性列明本次鉴定所引用的技术标准和指南、规范。且从其“分析说明”具体内容中亦未体现出判定医方过错的明确依据。
   (二)针对原鉴定意见的“分析说明”逐一提议、分析。
提议1.鉴定意见“分析说明”2.1中,医院对疱疹的颜色....进行了仔细检查与描述,说明未给于重视,缺乏依据。
分析:首先,原文字面描述为“医方...进行了仔细检查,说明未给于重视”显然前后矛盾,不符合逻辑判断。此处考虑为鉴定人书写笔误,若确系如此,尚需鉴定人出具“补正意见书”为宜;其次,目前尚未见有教材、临床诊疗指南及专家共识等权威资料规定要求必须将上述所检详细描述;再次,详细描述目的是为了服务于确切诊断,而本例,即便算是描述欠详细,但依据《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识》(中华医学会儿科学分会)临床诊断标准及尸检结论足以确认其医方诊断正确,符合诊疗常规。因此,该处所谓描述不详细与医方诊疗行为过失及参与度并无任何本质因果关系。
    提议2.“分析说明”2.1中,“又因为...所以此次来住院未估计到有严重性,未给予应有的重视”,缺乏依据。
分析:首先,从前后两句话的意思表达看,完全读不出任何专业上或非专业上存在的逻辑关系(请复阅原文);其次,1个月前因气管炎于本院住院治疗后,正如鉴定书所载“已治愈”,治愈等于初始疾病完全消除,机体恢复原始健康状态。况且,本次入院罹患疾病为疱疹性咽峡炎,与前次疾病(气管炎)并非同一种疾病,而为新发疾病,何来,没有足够重视的依据。该句内容所表达的意思尚不明晰,缺乏相应依据。
提议3:“分析说明”2.1中,医院未把病毒性脑炎列为鉴别诊断中,存在过错,缺乏依据。
分析:首先,《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识》明确规定:疱疹性咽峡炎的鉴别诊断包括:疱疹性口炎、溃疡性口腔炎、麻疹和水痘,并不常规包含病毒性脑炎的鉴别诊断。其次,肠道病毒引起的疾病有成百上千种,若按照鉴定人的逻辑“因为疱疹性咽峡炎多系肠道病毒感染,因此就要鉴别所有因肠道病毒感染导致的疾病”而开展医疗活动,显然,实践中若待医方完成各种“非常见”肠道可能疾病鉴别完成后,必然已将病情延误,且不可能实现。该句内容不符合诊疗常规之规定及临床实际。
提议4:“分析说明”2.2中,鉴定人认为应早期行颅脑CT、MRI,有助于了解脑内情况,如能尽早诊断及早治疗,其治疗后果肯定要好许多,缺乏依据。
分析:《疱疹性咽峡炎临床路径》(ICD10)规定,患者入院1-2天医方必须检查项目除了血尿常规、X线等,并不包括颅脑MRI、CT检查。现有临床指南尚未要求医方对于病毒性脑炎进行鉴别诊断,即,在医方尚未怀疑脑炎时,却采用非常规、具有放射性损害的CT检查,反而将涉嫌过度医疗的违规行为。须明确临床疾病诊治的是“由症循因”、“由因索果”循序渐进的“探索式”的思维模式,例如,即便是疾病确诊后行手术,在手术过程中尚允许根据病情改变术式。因此,鉴定原则亦应遵循上述基本的判断原则,而非“由果所因”“倒推式”的鉴定思路。
提议5:“分析说明”2.3中,医院对患儿病情不够重视,二级护理,以及仅给予干扰素+VC+VB6+利多卡因等喷患处,未能给予及时有力的抗病毒治疗...,缺乏依据。
分析:首先,(1)由于疱疹性咽峡炎以自限性多见,临床常规要求以门诊治疗即可,有以下并发症者为重症患者,方需要住院治疗,如脑干脑炎、急性迟缓性麻痹、无菌性脑膜炎、心肌炎。(2)《疱疹性咽峡炎临床路径》(ICD10)表单(儿童组)“重点医嘱”中长期医嘱明确规定:疱疹性咽峡炎护理常规:二级护理,显然,医方下达的医学指令完全符合诊疗常规。
其次,《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识》明确规定:目前尚无特效抗肠道病毒药物,既往临床上使用广谱抗病毒药物利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎,早期使用有一定疗效,但由于利巴韦林的不良反应和生殖毒性,包括阿昔洛韦(抗DNA病毒药物,RNA无效),目前并不常规推荐。干扰素是抗病毒免疫应答的起始免疫因子之一,具有诱导产生抗病毒蛋白而抑制多种病毒复制的作用,近些年临床上局部使用IFNα作为广谱抗病毒药物进行治疗可显著改善症状,缩短病程,且不良反应少,逐渐成为主流首选。查阅病历可见医方长期医嘱明确记载11月12日-11月14日“重组人干扰因子”等的医嘱,医方使用的药物完全符合鉴定人及诊疗常规的要求,鉴定人所提的医方未及时、充分的抗病毒治疗显然缺乏依据。
综上可见,送检“XX司法鉴定意见书”的“分析说明”诸项均明显缺乏客观、充分的医学依据。
  (三)关于转院
根据临床诊疗一般原则,患者诊治困难、病情危重时,限于本院的诊治条件和技术水平,可于严密监护下,考虑有条件的上级医院进一步明确诊断和有效治疗。
  (四)关于本例患儿疾病(如病毒性脑炎)特点
《临床诊疗指南-神经病学分册》载明:疱疹性咽峡炎病程一般4-6天,自限性疾病,一般预后良好。根据急性疾病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高、血白细胞不增高,并排除其他病因的脑膜炎,方可作出临床确诊诊断。
本例患儿年龄小,抗病力相对弱;本次出现病情恶化(4月14日12时许)前,4月14日上午9时许查体可见其睡眠无抖动,颈软临床上仍不支持其存在中枢系统感染,精神可等,表明患儿一般情况基本正常,较短时间后突发抽搐意识不清等,提示疾病隐匿(不典型)、起病急骤、进展迅速,正如原鉴定文书中所载的“临床表现较隐匿,病情发展急骤”,客观上给医方的诊治带来很大困难。
综上所述,送检“XX司法鉴定意见书”所载“分析说明”诸项均明显缺乏客观、充分的医学依据。本例患儿疾病(主要系指病毒性脑炎)隐匿(不典型)、起病急骤、进展迅速,客观上给医方(需结合县级医院的客观条件和技术水平)的诊治带来很大困难。